กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสะเตงนอก

ที่ 77/2561
วันที่ 27 สิงหาคม 2561

เรียน นายก เทศมนตรีเมืองสะเตงนอก

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสะเตงนอก ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการชุมชนเบอเส้งห่างไกลยาเสพติด ปี 2561 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน หมู่ที่ 1 จำนวน 29,800.00 บาท (สองหมื่นเก้าพันแปดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน หมู่ที่ 1 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 29,800.00 บาท (สองหมื่นเก้าพันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินพัฒนางานสาธารณสุขมูลฐานของชุมชนบ้านเบอเส้ง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางไลย์ลา เบ็ญฤทธิ์
)
นักวิชาการสุขาภิบาล ชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,743,585.43 บาท (หนึ่งล้านเจ็ดแสนสี่หมื่นสามพันห้าร้อยแปดสิบห้าบาทสี่สิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายอาฮาหมัด ดือราแมรองปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 29,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนริศรา สาและผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีเมืองสะเตงนอก
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 29,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาฮาหมัด ดือราแมรองปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 29,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเกษมสันต์ สาแมนายก เทศมนตรีเมืองสะเตงนอก
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 29,800.00 บาท (สองหมื่นเก้าพันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินพัฒนางานสาธารณสุขมูลฐานของชุมชนบ้านเบอเส้ง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเกษมสันต์ สาแม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีเมืองสะเตงนอก

ลงชื่อ
 
(
นายอาฮาหมัด ดือราแม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 29,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 29,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางไลย์ลา เบ็ญฤทธิ์นักวิชาการสุขาภิบาล ชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : ค่าโครงการชุมชนเบอเส้งห่างไกลยาเสพติด ปี 2561 ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองสะเตงนอก ครั้งที่ 4/2561 เมื่อวันที่ 12 กรกฏาคม 2561
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน