กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลหนองปรือ

ที่ สปสช.11/2561
วันที่ 17 เมษายน 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลหนองปรือ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลหนองปรือ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการ เด็กหนองปรือ รักษ์มุ่งกู้ฟัน ปี 2561 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลหนองปรือ จำนวน 19,140.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันหนึ่งร้อยสี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลหนองปรือ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 19,140.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันหนึ่งร้อยสี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายสุเมธ แสนดี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพัชดาว วรรณรักษ์
)
นักทรัพยากรบุคคล
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 489,372.88 บาท (สี่แสนแปดหมื่นเก้าพันสามร้อยเจ็ดสิบสองบาทแปดสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายเสริมเกียรติ ศรีพะเนินผอ.กองช่าง รก.ปลัด อบต.หนองปรือ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 19,140.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจิราวรรณ อภัยรัตน์นักวิชาการเงินและบัญชี รก.ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลหนองปรือ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 19,140.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเสริมเกียรติ ศรีพะเนินผอ.กองช่าง รก.ปลัด อบต.หนองปรือ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 19,140.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมบัติ กุลกิจนายก องค์การบริหารส่วนตำบลหนองปรือ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 22852520
ลงวันที่ 17 เมษายน 2561
จำนวนเงิน 19,140.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันหนึ่งร้อยสี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายสุเมธ แสนดี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมบัติ กุลกิจ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลหนองปรือ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจิราวรรณ อภัยรัตน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการเงินและบัญชี
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 19,140.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 19,140.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพัชดาว วรรณรักษ์นักทรัพยากรบุคคล
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน