กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.หนองแรต

ที่ 06/2561
วันที่ 18 มิถุนายน 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลหนองแรต

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.หนองแรต ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพกลุ่มเสี่ยงเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง โรคหัวใจและหลอดเลือด ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลหนองแรต จำนวน 19,300.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันสามร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลหนองแรต มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 19,300.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันสามร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินบำรุงจากงานประกันสุขภาพ สอต.หนองแรต จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายมะซอบรี หะยีซะ
)
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 197,942.77 บาท (หนึ่งแสนเก้าหมื่นเจ็ดพันเก้าร้อยสี่สิบสองบาทเจ็ดสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางฮายาตี หะมะนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 19,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอุบล หลำขุนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลหนองแรต
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 19,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะซอบรี หะยีซะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลหนองแรต
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 19,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลรอนิง มายินายก องค์การบริหารส่วนตำบลหนองแรต
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 19,300.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันสามร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินบำรุงจากงานประกันสุขภาพ สอต.หนองแรต
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 00-0820205222
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมะซอบรี หะยีซะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลหนองแรต

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอุบล หลำขุน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 19,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 19,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวการีม๊ะ อับดุลเลาะนักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน