กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนา

ที่ 2/2561
วันที่ 8 พฤษภาคม 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการวัยเรียน วัยใส ก้าวย่างมั่นใจ เรียนรู้เพศวิถีศึกษา ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.บ้านนา จำนวน 20,850.00 บาท (สองหมื่นแปดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.บ้านนา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 20,850.00 บาท (สองหมื่นแปดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) สอ.ต.บ้านนา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายสนิท เพียรมิตร
)
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนา
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,122,581.50 บาท (หนึ่งล้านหนึ่งแสนสองหมื่นสองพันห้าร้อยแปดสิบเอ็ดบาทห้าสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางรัชนิกา เผือกชายเจ้าพนักงานธุรการ ชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 20,850.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
วชิราวุทธ์ เจริญฤทธิ์รองปลัดฯ รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 20,850.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสนิท เพียรมิตรปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 20,850.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสนิท เพียรมิตรนายก องค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 20,850.00 บาท (สองหมื่นแปดร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ สอ.ต.บ้านนา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอำพล จงราบ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนา

ลงชื่อ
 
(
นายสนิท เพียรมิตร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดฯ ปฏิบัติหน้าที่ นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนา
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 20,850.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 20,850.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายสนิท เพียรมิตรปลัดฯ ปฏิบัติหน้าที่ นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนา
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน