กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางตาวา

ที่ 15/2561
วันที่ 24 กันยายน 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางตาวา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางตาวา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม พัฒนาระบบบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลบางตาวา ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) จำนวน 38,500.00 บาท (สามหมื่นแปดพันห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 6,900.00 บาท (หกพันเก้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางพรอำไพ ทองมณีการ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางพรอำไพทองมณีการ
)
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบางตาวา
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 566,539.29 บาท (ห้าแสนหกหมื่นหกพันห้าร้อยสามสิบเก้าบาทยี่สิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสิริยากรสุวรรณ์นักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 6,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายมะดาโอะดอเลาะผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางตาวา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 6,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางพรอำไพทองมณ๊การปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบางตาวา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 6,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลรอมาน สะมาแอนายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางตาวา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 08420626
ลงวันที่ 24 กันยายน 2561
จำนวนเงิน 6,900.00 บาท (หกพันเก้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางพรอำไพ ทองมณีการ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาหนองจิก บัญชีเลขที่ 010112838946
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางพรอำไพ ทองมณีการ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางตาวา

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลรอมาน สะมาแอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบางตาวา
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 6,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 6,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายมะดาโอะ ดอเลาะผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน