กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บือเระ

ที่ 6/2561
วันที่ 24 เมษายน 2561

เรียน นายก อบต.บือเระ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บือเระ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการยิ้มสวยในวัยเรียน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองการศึกษาฯ จำนวน 28,050.00 บาท (สองหมื่นแปดพันห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองการศึกษาฯ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 28,050.00 บาท (สองหมื่นแปดพันห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) องค์การบริหารส่วนตำบลบือเระ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอามีเนาะ บือราเฮง
)
เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 648,974.38 บาท (หกแสนสี่หมื่นแปดพันเก้าร้อยเจ็ดสิบสี่บาทสามสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอามีเนาะ บือราเฮงเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 28,050.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายมูฮำมัดอัสมี ตาเละผู้อำนวยการกองคลัง รักษาราชการแทน ปลัด อบต.
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.บือเระ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 28,050.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมูฮำมัดอัสมี ตาเละผู้อำนวยการกองคลัง รักษาราชการแทน ปลัด อบต.
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 28,050.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมาหะมะ สารอเองนายก อบต.บือเระ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 28,050.00 บาท (สองหมื่นแปดพันห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลบือเระ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมาหะมะสารอเอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.บือเระ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรไอนี ดาโอะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 28,050.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 28,050.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอามีเนาะ บือราเฮงเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน