กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลมายอ

ที่ 11/60
วันที่ 6 กันยายน 2560

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลมายอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลมายอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพผู้พิการ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อสม.ตำบลมายอ จำนวน 15,360.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันสามร้อยหกสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อสม.ตำบลมายอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 15,360.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันสามร้อยหกสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) อสม.ตำบลมายอ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอันวา สาและ
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 349,694.18 บาท (สามแสนสี่หมื่นเก้าพันหกร้อยเก้าสิบสี่บาทสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮาลีเมาะ อาแยเจ้าพนักงานพัสดุ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 15,360.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮาลีเมาะ อาแยเจ้าพนักงานพัสดุ
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลมายอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 15,360.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางซารีพะห์ ต่วนเพ็งปลัดเทศบาลตำบลมายอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 15,360.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายหะมะ เจะเด็งนายก เทศมนตรีตำบลมายอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 10720050
ลงวันที่ 6 กันยายน 2560
จำนวนเงิน 15,360.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันสามร้อยหกสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ อสม.ตำบลมายอ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส.บัญชีเลขที่ 0171126466468
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายหะมะ เจะเด็ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลมายอ

ลงชื่อ
 
(
นายอันวา สาและ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 15,360.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 15,360.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาว ฮาลีเมาะ อาแยเจ้าพนักงานพัสดุ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน