กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.โฆษิต

ที่ 21/2561
วันที่ 17 พฤษภาคม 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลโฆษิต

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.โฆษิต ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการควบคุมและป้องกันโรคไข้เลือดออกประจำปี 2561 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลโฆษิต จำนวน 50,550.00 บาท (ห้าหมื่นห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลโฆษิต มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 50,550.00 บาท (ห้าหมื่นห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) องค์การบริหารส่วนตำบลโฆษิต จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวประดับ แดงนำ
)
หัวหน้าสำนักปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลโฆษิต
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 381,734.09 บาท (สามแสนแปดหมื่นหนึ่งพันเจ็ดร้อยสามสิบสี่บาทเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางลัคนา ราชสุวรรณ์นักทรัพยากรบุคคลชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 50,550.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายนิรันดร์ เจะเตะผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลโฆษิต
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 50,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอำนวย ทองจินดาปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 50,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางปิยนุช บุตรรักษ์นายก องค์การบริหารส่วนตำบลโฆษิต
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 50,550.00 บาท (ห้าหมื่นห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลโฆษิต
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 010552810962
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอำนวย ทองจินดา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลโฆษิต

ลงชื่อ
 
(
นายกรวิทย์ พรหมพูล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลโฆษิต
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 50,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 50,550.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางปิยนุช บุตรรักษ์ประธานคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.โฆษิต
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo