กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโคกหล่อ

ที่ 001/2560
วันที่ 31 มกราคม 2560

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลโคกหล่อ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโคกหล่อ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการรณรงค์กำจัดยุงลายด้วยมาตรการ 3 เก็บ 3 โรค ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อมเทศบาลตำบลโคกหล่อ จำนวน 19,900.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันเก้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อมเทศบาลตำบลโคกหล่อ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 19,900.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันเก้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อมเทศบาลตำบลโคกหล่อ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายสุภัทรศิลป์...จิตร์แหง
)
คณะทำงานกองทุน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,027,701.77 บาท (หนึ่งล้านสองหมื่นเจ็ดพันเจ็ดร้อยหนึ่งบาทเจ็ดสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายคณพศ...ศรีประภาผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 19,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายกฤษฎา...คงสงผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลโคกหล่อ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 19,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายฤกษ์นริศ...ศรีใหม่ปลัดเทศบาลตำบลโคกหล่อ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 19,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธนกฤต...ภูมิมาตรนายก เทศมนตรีตำบลโคกหล่อ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 19,900.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันเก้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อมเทศบาลตำบลโคกหล่อ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาตรัง บัญชีเลขที่ 010572667777
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายธนกฤต...ภูมิมาตร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลโคกหล่อ

ลงชื่อ
 
(
นายคณพศ...ศรีประภา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 19,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 19,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางปรียนันท์...สิงห์อินทร์เจ้าพนักงานธุรการชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน