กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ฉลุง

ที่ 17
วันที่ 2 กรกฎาคม 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลฉลุง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ฉลุง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการตรวจคัดกรองสุขภาพเชิงรุกในชุมชน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.ตำบลฉลุง จำนวน 32,000.00 บาท (สามหมื่นสองพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.ตำบลฉลุง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 32,000.00 บาท (สามหมื่นสองพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลฉลุง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรวิรินทร์ เพชรประสมกูล
)
เจ้าหน้าที่การเงิน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,017,199.02 บาท (หนึ่งล้านหนึ่งหมื่นเจ็ดพันหนึ่งร้อยเก้าสิบเก้าบาทสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอารีย์ พรหมอินผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 32,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววรัญญา เฉลิมบุญหัวหน้าหน่วยงานคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลฉลุง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 32,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิศนุ แก้วคีรีปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลฉลุง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 32,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิโรจน์ จันทรัตน์นายก องค์การบริหารส่วนตำบลฉลุง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 32,000.00 บาท (สามหมื่นสองพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลฉลุง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธกส.สาขาหาดใหญ่ใน บัญชีเลขที่ 010342733644
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวิโรจน์ จันทรัตน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลฉลุง

ลงชื่อ
 
(
นางสาววรัญญา เฉลิมบุญ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 32,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 32,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรวิรินทร์ เพชรประสมกูลเจ้าหน้าที่การเงิน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน