กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลุโบะบายะ

ที่ 09/2561
วันที่ 4 พฤษภาคม 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลุโบะบายะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลุโบะบายะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพและดูแลในประชาชนกลุ่มเสี่ยงกลุ่มป่วยตำบลลุโบะบายะ ปี 2561 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพสต.ลุโบะบายะ จำนวน 26,350.00 บาท (สองหมื่นหกพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพสต.ลุโบะบายะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 26,350.00 บาท (สองหมื่นหกพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางนานูรีหย๊ะ อาแว จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายเจ๊ะยะยา บินกลิน
)
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลลุโบะบานะ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 340,555.40 บาท (สามแสนสี่หมื่นห้าร้อยห้าสิบห้าบาทสี่สิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายนิแม สาคอผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 26,350.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวดารุณี มาหะดุงหัวหน้าหน่วยงานคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลุโบะบายะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 26,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางอาอีเสาะมือเส๊าะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลลุโบะบายะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 26,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาหามะบาสอรี ดือเระนายก องค์การบริหารส่วนตำบลลุโบะบายะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 26,350.00 บาท (สองหมื่นหกพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางนานูรีหย๊ะ อาแว
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอาหามะบาสอรี ดือเระ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลุโบะบายะ

ลงชื่อ
 
(
นายนิแม สาคอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 26,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 26,350.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายเจ๊ะยะยา บินกลินรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลลุโบะบายะ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน