กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลกำแพง

ที่ 18/2560
วันที่ 14 กันยายน 2560

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลกำแพง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลกำแพง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาศักยภาพกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลกำแพง ปี 2560 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม จำนวน 50,688.00 บาท (ห้าหมื่นหกร้อยแปดสิบแปดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 3,700.00 บาท (สามพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางนันทนี...นักรำ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางนันทนี...นักรำ
)
เลขานุการสำนักงานกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลกำแพง
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 429,103.00 บาท (สี่แสนสองหมื่นเก้าพันหนึ่งร้อยสามบาทถ้วน)

ลงชื่อ
 
(
นางสุวรรณา...ชำนาญนาผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 3,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายสมศักดิ์...เหมราผู้ช่วยเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลกำแพง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลกำแพง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 3,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสุวรรณา...ชำนาญนาผู้อำนวยการกองคลัง รักษาราชการแทนปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 3,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิชิต...แซ่ลิ่มนายก เทศมนตรีตำบลกำแพง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 09706808
ลงวันที่ 14 กันยายน 2560
จำนวนเงิน 3,700.00 บาท (สามพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางนันทนี...นักรำ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
เพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตรบัญชีเลขที่ 011752418887
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวิชิต...แซ่ลิ่ม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลกำแพง

ลงชื่อ
 
(
นายสมศักดิ์...เหมรา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและส่ิงแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 3,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 3,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนันทนี...นักรำเลขานุการสำนักงานกองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน