กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.น้ำผุด

ที่ 4/2561
วันที่ 15 พฤษภาคม 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลน้ำผุด

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.น้ำผุด ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมความเข้าใจเพื่อพัฒนาการเด็กปฐมวัยสมวัย ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กองค์การบริหารส่วนตำบลน้ำผุด จำนวน 5,175.00 บาท (ห้าพันหนึ่งร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กองค์การบริหารส่วนตำบลน้ำผุด มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 5,175.00 บาท (ห้าพันหนึ่งร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กองค์การบริหารส่วนตำบลน้ำผุด จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางธนิญาภรณ์ ทองแจ้ง
)
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 739,089.62 บาท (เจ็ดแสนสามหมื่นเก้าพันแปดสิบเก้าบาทหกสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสุมาลี จำนงค์ประธานอนุกรรมการกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 5,175.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอักษรา...ปฐมอรรฆย์กุลผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลน้ำผุด
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 5,175.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางเยาวลักษณ์ รัตนะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 5,175.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิศาตร แสงศรีนายก องค์การบริหารส่วนตำบลน้ำผุด
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 5,175.00 บาท (ห้าพันหนึ่งร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กองค์การบริหารส่วนตำบลน้ำผุด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นา่ยวิศาตร แสงศรี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลน้ำผุด

ลงชื่อ
 
(
นายอดิศร ชูอ่อน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิเคราะห์ฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 5,175.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 5,175.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางไพสุดา คุ้มบ้านเจ้าหน้าที่การเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน