กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.จอเบาะ

ที่ 17/61
วันที่ 28 พฤษภาคม 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลจอเบาะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.จอเบาะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการรณรงค์ตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกและมะเร็งเต้านม ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลจอเบาะ จำนวน 37,100.00 บาท (สามหมื่นเจ็ดพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลจอเบาะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 37,100.00 บาท (สามหมื่นเจ็ดพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายอุสมัน กาเซ็ง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายพาฤทธิ์ ลอฮะ
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 480,739.45 บาท (สี่แสนแปดหมื่นเจ็ดร้อยสามสิบเก้าบาทสี่สิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรอซีด๊ะ รอแมยะหัวหน้าฝ่ายการเงิน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 37,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอันวาร์ กูดุสผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลจอเบาะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 37,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางกันยา ชัยโรจน์สัมพันธ์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลจอเบาะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 37,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเฉลิมศักดิ์ แวนามะกันนายก องค์การบริหารส่วนตำบลจอเบาะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 22327466
ลงวันที่ 28 พฤษภาคม 2561
จำนวนเงิน 37,100.00 บาท (สามหมื่นเจ็ดพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายอุสมัน กาเซ็ง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตรสาขาบาเจาะ บัญชีเลขที่ 010552772643
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเฉลิมศักดิ์ แวนามะกัน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลจอเบาะ

ลงชื่อ
 
(
นายพาฤทธิ์ ลอฮะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 37,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 37,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอันวาร์ กูดุสผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน