กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลสะกอม

ที่ 003
วันที่ 24 พฤษภาคม 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสะกอม

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลสะกอม ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม อบรมเชิงปฏิบัติการ อย.น้อยปลอดยาเสพติด ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านสวรรค์ จำนวน 20,000.00 บาท (สองหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านสวรรค์ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 20,000.00 บาท (สองหมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางฮาซาน๊ะ หัดหนิ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอดินันท์ ดาจิง
)
ผู้ช่วยเลขานุการและคณะกรรมการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 475,925.25 บาท (สี่แสนเจ็ดหมื่นห้าพันเก้าร้อยยี่สิบห้าบาทยี่สิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายอดินันท์ ดาจิงผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 20,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอุไรโรจน์ แสล้ประเสริฐหัวหน้าหน่วยงานคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสะกอม
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 20,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
อนรรฆ อิสเฮาะเลขานุการและคณะกรรมการ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 20,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเมต ติเอียดย่อนายก องค์การบริหารส่วนตำบลสะกอม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 20,000.00 บาท (สองหมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางฮาซาน๊ะ หัดหนิ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเมต ติเอียดย่อ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสะกอม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอุไรโรจน์ แสล้ประเสริฐ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้มีอำนาจลงนามกลุ่มที่2
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 20,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 20,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายเมต ติเอียดย่อประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน