กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะใหญ่

ที่ 6/2561
วันที่ 25 พฤษภาคม 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะใหญ่

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะใหญ่ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพและอนามัยเด็กปฐมวัยศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก ศพด.อบต.เกาะใหญ่ ประจำปีงบประมาณ 2561 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อบต.เกาะใหญ่ จำนวน 8,857.00 บาท (แปดพันแปดร้อยห้าสิบเจ็ดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อบต.เกาะใหญ่ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 8,857.00 บาท (แปดพันแปดร้อยห้าสิบเจ็ดบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) อบต.เกาะใหญ่ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปนัดดานิลกายพันธ์
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 413,831.95 บาท (สี่แสนหนึ่งหมื่นสามพันแปดร้อยสามสิบเอ็ดบาทเก้าสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอารีย์แก้ววิจิตรผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 8,857.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจริญแก่นคงนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะใหญ่
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 8,857.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพงศกรหน่อสกุลปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 8,857.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมงคลเครือแก้วนายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะใหญ่
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 8,857.00 บาท (แปดพันแปดร้อยห้าสิบเจ็ดบาทถ้วน)
จ่ายให้ อบต.เกาะใหญ่
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมงคลเครือแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะใหญ่

ลงชื่อ
 
(
นางอารีย์แก้ววิจิตร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 8,857.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 8,857.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจริญแก่นคงนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน