กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.อัยเยอร์เวง

ที่ 19/60
วันที่ 7 สิงหาคม 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลอัยเยอร์เวง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.อัยเยอร์เวง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการและพัฒนาระบบกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลอัยเยอร์เวง ปีงบประมาณ 2560 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม องค์การบริหารส่วนตำบลอัยเยอร์เวง จำนวน 105,575.00 บาท (หนึ่งแสนห้าพันห้าร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม องค์การบริหารส่วนตำบลอัยเยอร์เวง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 3,824.00 บาท (สามพันแปดร้อยยี่สิบสี่บาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวสุนิสายี่สุ่นทรง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมารีแย บาเน็ง
)
นักวิชาการสาธารณสุขขำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 114,347.68 บาท (หนึ่งแสนหนึ่งหมื่นสี่พันสามร้อยสี่สิบเจ็ดบาทหกสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางณริศา หะยีมามุเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 3,824.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกนกวรรณ พรมปั้นรักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลอัยเยอร์เวง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 3,824.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอารี หนูชูสุขปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลอัยเยอร์เวง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 3,824.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายแวมะยูโซะ ตุสาตูนายก องค์การบริหารส่วนตำบลอัยเยอร์เวง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 09042320
ลงวันที่ 7 สิงหาคม 2560
จำนวนเงิน 3,824.00 บาท (สามพันแปดร้อยยี่สิบสี่บาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวสุนิสายี่สุ่นทรง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส. สาขาเบตงบัญชีเลขที่ 161-2-35862-2
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอารีหนูชูสุข
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลอัยเยอร์เวง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมารีแยบาเน็ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 3,824.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 3,824.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมารีแย บาเน็งนักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน