กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาวง

ที่ 21/2561
วันที่ 30 พฤษภาคม 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลนาวง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาวง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมทันตสุขภาพเด็กปฐมวัยช่วงแรกเกิด-2ปี11เดือน29วัน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านโพธิ์โทน จำนวน 6,630.00 บาท (หกพันหกร้อยสามสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านโพธิ์โทน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 6,630.00 บาท (หกพันหกร้อยสามสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายสุทัศน์ ชูวงศ์วัฒนกุล จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายปฏิพัฒน์ไกรสุทธิ์
)
กรรมการและเลขานุการ/ผู้ได้รับมอบหมาย
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 430,691.35 บาท (สี่แสนสามหมื่นหกร้อยเก้าสิบเอ็ดบาทสามสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธัญญลักษณ์ห่วงจริงผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 6,630.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธัญญลักษณ์ ห่วงจริงผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลนาวง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 6,630.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายปฏิพัฒน์ไกรสุทธิ์ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 6,630.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธัญญวัฒน์อ่อนชื่นจิตรนายก องค์การบริหารส่วนตำบลนาวง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 6,630.00 บาท (หกพันหกร้อยสามสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายสุทัศน์ ชูวงศ์วัฒนกุล
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายธัญญวัฒน์ อ่อนชื่นจิตร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลนาวง

ลงชื่อ
 
(
นายปฏิพัฒน์ไกรสุทธิ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัด อบต./ผู้ได้รับมอบหมาย
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 6,630.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 6,630.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธัญญลักษณ์ห่วงจริงกรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ/ผู้ได้รับมอบหมาย
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน