กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลฉลุง

ที่ 61-L7580-3-02
วันที่ 11 กรกฎาคม 2561

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลฉลุง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลฉลุง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเฝ้าระวังและส่งเสริมพัฒนาการเด็กปฐมวัย(โรงเรียนพ่อแม่)ในศูนย์พัฒนาเด็กเล็กดารุลญันนะห์ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กดารุลญันนะห์ จำนวน 44,043.00 บาท (สี่หมื่นสี่พันสี่สิบสามบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กดารุลญันนะห์ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 44,043.00 บาท (สี่หมื่นสี่พันสี่สิบสามบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางรุชฎาบุญลาภ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางศุภัศร์มา ยี่สุ่นศรี
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 575,535.25 บาท (ห้าแสนเจ็ดหมื่นห้าพันห้าร้อยสามสิบห้าบาทยี่สิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาววนิดา เหล็มหมาดนักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 44,043.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววนิดา เหล็มหมาดนักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลฉลุง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 44,043.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางโกรินทร์ อินทสระรองปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 44,043.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายไพฑูรย์ ลิ่มสกุลนายก เทศมนตรีตำบลฉลุง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 44,043.00 บาท (สี่หมื่นสี่พันสี่สิบสามบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางรุชฎาบุญลาภ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายไพฑูรย์ ลิ่มสกุล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลฉลุง

ลงชื่อ
 
(
นางศุภัศร์มา ยี่สุ่นศรี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 44,043.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 44,043.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววนิดา เหล็มหมาดนักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน