กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ประจัน

ที่ 61-L3029-2-13
วันที่ 6 มิถุนายน 2561

เรียน นายก อบต.ประจัน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ประจัน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกันและแก้ไขปัญหายาเสพติดในชุมชน ประจำปี 2561 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักปลัด องค์การบริหารส่วนตำบลประจัน จำนวน 80,670.00 บาท (แปดหมื่นหกร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักปลัด องค์การบริหารส่วนตำบลประจัน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 80,670.00 บาท (แปดหมื่นหกร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวฮารีเมาะประมวลการ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮารีเมาะประมวลการ
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 202,333.56 บาท (สองแสนสองพันสามร้อยสามสิบสามบาทห้าสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางปารีดะห์ สะมาโระผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 80,670.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางปารีดะห์สะมาโระผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ประจัน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 80,670.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวยามีละห์ เจะเตะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลประจัน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 80,670.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายดาโอะสะดีนายก อบต.ประจัน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 80,670.00 บาท (แปดหมื่นหกร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวฮารีเมาะประมวลการ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร เพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาปัตตานี บัญชีเลขที่ 010118142393
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายดาโอะสะดี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.ประจัน

ลงชื่อ
 
(
นางปารีดะห์สะมาโระ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 80,670.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 80,670.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางปารีดะห์สะมาโระผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน