กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบางแก้ว

ที่ 001
วันที่ 6 มิถุนายน 2561

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบางแก้ว

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบางแก้ว ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม กิจกรรมบริหารจัดการกองทุน/พัฒนาศักยภาพกรรมการ/และพัฒนาระบบบริหารจัดการ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการและเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพทต.บางแก้ว จำนวน 15,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการและเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพทต.บางแก้ว มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 12,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสุธาสินีอินนุรักษ์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสุธาสินี อินนุรักษ์
)
ปลัดเทศบาลตำบลบาแก้ว
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 376,709.76 บาท (สามแสนเจ็ดหมื่นหกพันเจ็ดร้อยเก้าบาทเจ็ดสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางวนิดา ขวัญแก้วเจ้าหน้าที่ที่ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 12,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจริยา ทับรอดหัวหน้าหน่วยงานคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบางแก้ว
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 12,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสุธาสินี อินนุรักษ์ปลัดเทศบาลตำบลบางแก้ว
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 12,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวุฒิสาร ธัญญพานิชนายก เทศมนตรีตำบลบางแก้ว
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 12,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสุธาสินีอินนุรักษ์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวุฒิสาร ธัญญพานิช
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลบางแก้ว

ลงชื่อ
 
(
นางสุธาสินี อินนุรักษ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาลตำบลบางแก้ว
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 12,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 12,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจริยาทับรอดผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : ค่าเบี้ยประชุมครั้งที่ 1/2561วันที่ 2เมษายน 2561,ครั้งที่ 1/2561 วันที่ 9เมษายน 2561,ประชุมภาวะพึ่งพิง วันที่ 30 เมษายน 2561,ครั้งที่ 2/2561 วันที่25พฤษภาคม 2561
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน