กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลพ่อมิ่ง

ที่ 4/2561
วันที่ 8 มิถุนายน 2561

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลพ่อมิ่ง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลพ่อมิ่ง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการฝากครรภ์ดี มีลุกแข็งแรง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลพ่อมิ่ง จำนวน 9,120.00 บาท (เก้าพันหนึ่งร้อยยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลพ่อมิ่ง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 9,120.00 บาท (เก้าพันหนึ่งร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสารีเปาะเวาะแม็ง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายสุฟญาน คงคาลิหมีน
)
ปลัดเทศบาลตำบลพ่อมิ่ง
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 238,160.79 บาท (สองแสนสามหมื่นแปดพันหนึ่งร้อยหกสิบบาทเจ็ดสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายสุฟญาน คงคาลิหมีนปลัดเทศบาลตำบลพ่อมิ่ง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 9,120.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายชินโชติ ปลาลารัตน์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลพ่อมิ่ง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 9,120.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุฟญาน คงคาลิหมีนปลัดเทศบาลตำบลพ่อมิ่ง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 9,120.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะก็รี ตาเยะนายก เทศมนตรีตำบลพ่อมิ่ง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 10720010
ลงวันที่ 8 มิถุนายน 2561
จำนวนเงิน 9,120.00 บาท (เก้าพันหนึ่งร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสารีเปาะเวาะแม็ง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมะก็รี ตาเยะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลพ่อมิ่ง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสาลินี หลงจิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 9,120.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 9,120.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายชินโชติ ปลาลารัตน์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน