กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลกำแพง

ที่ 15/2561
วันที่ 13 มิถุนายน 2561

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลกำแพง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลกำแพง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเฝ้าระวังและจัดการปัญหาสุขภาพจิตในผู้ป่วยโรคเรื้อรัง เขตเทศบาลตำบลกำแพง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลละงู จำนวน 25,600.00 บาท (สองหมื่นห้าพันหกร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลละงู มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 25,600.00 บาท (สองหมื่นห้าพันหกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงพยาบาลละงู จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางนันทนี...นักรำ
)
เจ้าหน้าที่งานกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลกำแพง
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 254,246.02 บาท (สองแสนห้าหมื่นสี่พันสองร้อยสี่สิบหกบาทสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางปิยรัตน์...เด่นบุรณะหัวหน้าฝ่ายพัฒนารายได้
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 25,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายสมศักดิ์เหมราผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลกำแพง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 25,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเลิศศักดิ์...พิพิธภัณฑ์ปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 25,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิชิต...แซ่ลิ่มนายก เทศมนตรีตำบลกำแพง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 27525487
ลงวันที่ 13 มิถุนายน 2561
จำนวนเงิน 25,600.00 บาท (สองหมื่นห้าพันหกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลละงู
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาละงู บัญชีเลขที่ 011752418887
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวิชิต...แซ่ลิ่ม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลกำแพง

ลงชื่อ
 
(
นายสมศักดิ์...เหมรา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและส่ิงแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 25,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 25,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนันทนี...นักรำเจ้าหน้าที่ปฏิบัติงานกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลกำแพง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน