กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลมูโนะ

ที่ 3/2561
วันที่ 2 สิงหาคม 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลมูโนะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลมูโนะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกันโรค มือ เท้า ปาก ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านบูเก๊ะ จำนวน 16,120.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันหนึ่งร้อยยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านบูเก๊ะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 16,120.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันหนึ่งร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านบูเก๊ะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายรอปา อีซอ
)
ประธานศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านบูเก๊ะ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,305,370.91 บาท (หนึ่งล้านสามแสนห้าพันสามร้อยเจ็ดสิบบาทเก้าสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวชฎาภรณ์ ทองอ่อนกรรมการและผู้ช่วยเลขานุการฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 16,120.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางฮามีเนาะ นุ้ยผอมอนุกรรมการด้านการเงิน
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลมูโนะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 16,120.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายไซนัล นิรมาณกุลกรรมการและเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 16,120.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายรอปา อีซอนายก องค์การบริหารส่วนตำบลมูโนะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 16,120.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันหนึ่งร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านบูเก๊ะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายไซนัล นิรมาณกุล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลมูโนะ

ลงชื่อ
 
(
นายรอปา อีซอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานกรรมการกองทุนฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 16,120.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 16,120.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางฮามีเนาะ นุ้ยผอมอนุกรรมการด้านการเงิน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน