กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโคกม่วง

ที่ 27/61
วันที่ 13 มิถุนายน 2561

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลโคกม่วง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโคกม่วง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการทุ่งนนท์บ้านน่าอยู่ ปลอดขยะ ปลอดโรค ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการหมู่บ้าน ม.2 จำนวน 42,000.00 บาท (สี่หมื่นสองพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการหมู่บ้าน ม.2 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 42,000.00 บาท (สี่หมื่นสองพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) คณะกรรมการหมู่บ้าน ม.2 จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุจิตรา ยอดแก้ว
)
นักวิชาการสุขาภิบาลชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 934,300.30 บาท (เก้าแสนสามหมื่นสี่พันสามร้อยบาทสามสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวชนิตา ศรีมหันโตหัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 42,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายศราวุธ หนูสว่างรองปลัดเทศบาลตำบลโคกม่วง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลโคกม่วง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 42,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิกร จุลนวลปลัดเทศบาลตำบลโคกม่วง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 42,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมนึก บุตรคงนายก เทศมนตรีตำบลโคกม่วง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 42,000.00 บาท (สี่หมื่นสองพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ คณะกรรมการหมู่บ้าน ม.2
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขา คลองหอยโข่ง บัญชีเลขที่ 019862704511
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมนึก บุตรคง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลโคกม่วง

ลงชื่อ
 
(
นายศราวุธ หนูสว่าง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาลตำบลโคกม่วง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 42,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 42,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุจิตรายอดแก้วนักวิชาการสุขาภิบาลชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : -ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 100 คน X 25 บ. = 2,500 บ -ถังขยะแยกประเภท จำนวน 3 ถังๆละ 1,800 บาท X3 ถัง = 5,400 บ. - ถังขยะอินทรีย์ 150 ลิตร จำนวน 10 ลูกๆละ 500 บ.= 5,000 บ. - กากน้ำตาล ถังใหญ่ 10 แกลอนๆละ 280 บ. = 2,800 บ. - EM หัวเชื้อจุลินทรีย์ ขนาด 1 ลิตร จำนวน 5 แกลลอนๆละ 150 บ.= 750 บ. - ถุงมือยางสีส้มขนาด 13 นิ้ว จำนวน10คู่ๆละ 185 บ.= 1,850 บ. - ถุงมือแพทย์ จำนวน 2 กล่องๆละ 150 บาท= 300 บ. - ถุงขยะสีดำ 45 x60 นิ้ว จำนวน5 แพ็คๆละ 350 บ. = 1,750 บ. - ถุงขยะสีดำ 24 x 28 นิ้ว จำนวน 5 แพ็คๆละ 240 บ. = 1,200 บ. - อวนตาข่าย จำนวน 10 เมตรๆละ. 80 บ. = 800 บ. -ค่าเอกสารคู่มือในการคัดแยกขยะ วิธีการทำน้ำหมักชีวภาพ จำนวน 100 ชุดๆละ 20 บ.=2,000 บ. -อาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม 50X25 = 2,500 บ. (จำนวน 2 ครั้ง) - ค่าเช่ารถและเครื่องเสียง จำนวน 2 วันๆละ 1,500บาท =3,000 บ. -ค่าป้ายประชาสัมพันธ์โครงการ ขนาด 1.2 x 2.4 ม. = 432 บ. -ค่าป้ายรณรงค์คัดแยกขยะ ขนาด 1.2 x 2.4 ม. x 2 ป้าย = 864 บ. -ป้ายรณรงค์ลูกน้ำยุงลาย ไข้เลือดออกขนาด 1.2 x 2.4 ม. x2 ป้าย =864 บ. -ป้ายรณรงค์อันตรายจากโฟม ขนาด 1.2 x 2.4 ม.จำx 2 ป้าย = 864 บ. -ป้ายรณรงค์ห้ามทิ้งขยะเป็นเหล็กพร้อมติดตั้ง จำนวน 2 ป้าย ราคาป้ายละ 1,500 บาท = 3,000 บ. -ไวนิลประกาศ ไวนิลรณรงค์ =864บ. -อาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม 50X25 =1,250 บ. -ค่ารางวัล ค่าเกียรติบัตร ป้ายประกาศ ค่าจ้างจัด =3,712 บ. - ค่าจัดทำรายงานผลโครงการ 300 บ.
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน