กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ป่าพะยอม

ที่ 18/2561
วันที่ 2 กรกฎาคม 2561

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลป่าพะยอม

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ป่าพะยอม ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการติดตามกลุ่มสงสัยป่วยความดันโลหิตสูงด้วยการวัดความดันโลหิตที่บ้านม.6บ้านโคกกอต. ป่าพะยอม อ.ป่าพะยอม จ. พัทลุง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุข ม.6 บ้านโคกกอ ต. ป่าพะยอม อ.ป่าพะยอม จ. พัทลุง 93210 จำนวน 5,000.00 บาท (ห้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุข ม.6 บ้านโคกกอ ต. ป่าพะยอม อ.ป่าพะยอม จ. พัทลุง 93210 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 5,000.00 บาท (ห้าพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสำรวยชื่นกลิ่นประธานอาสาสมัครสาธารณสุข ม.6 บ้านโคกกอ ต.ป่าพะยอม อ.ป่าพะยอ จ. พัทลุง93210 จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางไพริน คงทอง
)
ผู้อำนวยการกองคลัง
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 711,320.86 บาท (เจ็ดแสนหนึ่งหมื่นหนึ่งพันสามร้อยยี่สิบบาทแปดสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางไพริน คงทอง)ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 5,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางไพริน คงทองผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลป่าพะยอม
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 5,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอนันต์ มณีรัตน์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 5,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมีศักดิ์ ดวงขวัญนายกองค์การบริหารส่วนตำบลป่าพะยอม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 5,000.00 บาท (ห้าพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสำรวยชื่นกลิ่นประธานอาสาสมัครสาธารณสุข ม.6 บ้านโคกกอ ต.ป่าพะยอม อ.ป่าพะยอ จ. พัทลุง93210
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมีศักดิ์ดวงขวัญ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลป่าพะยอม

ลงชื่อ
 
(
นางไพริน คงทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู่้้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 5,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 5,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน