กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะปอเยาะ

ที่ 8/2561
วันที่ 18 มิถุนายน 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะปอเยาะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะปอเยาะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการก้าวทันโรคมือเท้าปากในโรงเรียน รร.บ้านกูยิ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รร.บ้านกูยิ จำนวน 16,850.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันแปดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รร.บ้านกูยิ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 16,850.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันแปดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวซีอีอาดำ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายรอยาลีเบญยาอีส
)
ปลัด อบต.ตะปอเยาะ รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,335,792.46 บาท (หนึ่งล้านสามแสนสามหมื่นห้าพันเจ็ดร้อยเก้าสิบสองบาทสี่สิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางนารีรัตน์รีรานักวิชาการการเงินชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 16,850.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวิไลวรรณขวัญอ่อนเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน รักษาการในตำแหน่ง ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะปอเยาะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 16,850.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายรอยาลีเบญยาอีสปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตะปอเยาะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 16,850.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาหะมะวายะนายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะปอเยาะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 16,850.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันแปดร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวซีอีอาดำ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 010558043731
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางวิไลวรรณขวัญอ่อน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะปอเยาะ

ลงชื่อ
 
(
นายอาหะมะวายะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตะปอเยาะ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 16,850.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 16,850.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวิไลวรรณขวัญอ่อนเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน รักษาการในตำแหน่ง ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน