กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาตง

ที่ 008
วันที่ 18 มิถุนายน 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบาตง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาตง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมการออกกำลังกายในโรงเรียนตาดีกาตัรบียาตุลอัตฟาลเพื่อสุขภาพ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มรักษ์สุขภาพตาดีกาตัรบียาตุลอัตฟาล จำนวน 19,875.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันแปดร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มรักษ์สุขภาพตาดีกาตัรบียาตุลอัตฟาล มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 19,875.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันแปดร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายดาโอ๊ะ เดเบาะจาโก จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายดาโอ๊ะ เดเบาะจาโก
)
ประธานกลุ่มรักษ์สุขภาพตาดีกาตัรบียาตุลอัตฟาล
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,086,464.08 บาท (หนึ่งล้านแปดหมื่นหกพันสี่ร้อยหกสิบสี่บาทแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพีรดา อธิราษฎร์ไพศาลเจ้าพนักงานธุรการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 19,875.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางรัตนา หนูนะผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบาตง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 19,875.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุกรี ฮูลูสาและปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบาตง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 19,875.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนูรูแมง หะยีเจ๊ะโวะนายก องค์การบริหารส่วนตำบลบาตง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 19,875.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันแปดร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายดาโอ๊ะ เดเบาะจาโก
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขารือเสาะ บัญชีเลขที่ 013552686270
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายนูรูแมง หะยีเจ๊ะโวะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบาตง

ลงชื่อ
 
(
นายนิอาบีเด็ง วาโมง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองช่าง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 19,875.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 19,875.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพีรดา อธิราษฎร์ไพศาลเจ้าพนักงานธุรการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน