กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สะนอ

ที่ 61-L3036-04-07
วันที่ 5 กันยายน 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสะนอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สะนอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการและพัฒนาระบบกองทุน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขาฯกองทุน จำนวน 49,177.00 บาท (สี่หมื่นเก้าพันหนึ่งร้อยเจ็ดสิบเจ็ดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขาฯกองทุน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 8,975.00 บาท (แปดพันเก้าร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) สำนักงานเลขาฯกองทุน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสุภัคชญาจันทร์ประภา
)
เลขานุาการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 237,142.28 บาท (สองแสนสามหมื่นเจ็ดพันหนึ่งร้อยสี่สิบสองบาทยี่สิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางวัชรี ขุนทองผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 8,975.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวโซเฟียมะแซผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสะนอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 8,975.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสุภัคชญา จันทร์ประภาปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสะนอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 8,975.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายรอสาลีอดุลย์อภิมุขนายก องค์การบริหารส่วนตำบลสะนอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 28689562
ลงวันที่ 5 กันยายน 2561
จำนวนเงิน 8,975.00 บาท (แปดพันเก้าร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ สำนักงานเลขาฯกองทุน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายรอสาลี อดุลย์อภิมุข
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสะนอ

ลงชื่อ
 
(
นางวัชรีขุนทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 8,975.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 8,975.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวโซเฟียมะแซผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน