กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลปะลุรู

ที่ 013
วันที่ 29 พฤษภาคม 2560

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลปะลุรู

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลปะลุรู ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการหนูน้อยปฐมวัยห่างไกลโรคไข้หวัดใหญ่ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กโคกตาเทศบาลตำบลปะลุรู จำนวน 13,400.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันสี่ร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กโคกตาเทศบาลตำบลปะลุรู มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 13,400.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันสี่ร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กโคกตาเทศบาลตำบลปะลุรู จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายพิทักศิษย์พานิชธนาคม
)
เลขานุการกองทุน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 275,241.95 บาท (สองแสนเจ็ดหมื่นห้าพันสองร้อยสี่สิบเอ็ดบาทเก้าสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสุนีย์แป้นเชียรผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 13,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุนีย์แป้นเชียรผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลปะลุรู
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 13,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางณัฐกันย์ศรีสุวรรณแทนปลัดเทศบาลตำบลปะลุรู
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 13,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเฟาซีอุตรสินธุ์นายก เทศมนตรีตำบลปะลุรู
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 1068167
ลงวันที่ 29 พฤษภาคม 2560
จำนวนเงิน 13,400.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันสี่ร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กโคกตาเทศบาลตำบลปะลุรู
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส. สาขาสุไหงปาดีบัญชีเลขที่ 0820044579
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางณัฐกันย์ศรีสุวรรณ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลปะลุรู

ลงชื่อ
 
(
นายเฟาซีือุตรสินธ์ุ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรี
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 13,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 13,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน