กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปันแต

ที่ 29/61
วันที่ 25 มิถุนายน 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปันแต

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปันแต ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุในชุมชนตำบลปันแต ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุในชุมชนตำบลปันแต จำนวน 188,230.00 บาท (หนึ่งแสนแปดหมื่นแปดพันสองร้อยสามสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุในชุมชนตำบลปันแต มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 65,000.00 บาท (หกหมื่นห้าพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายสมโชติ เพชรจันทร์,นายอัคเดช ฉีดเกตุ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอำไพ ชูดำ
)
เจ้าหน้าที่่ผู้รับผิดชอบงานด้านการเงินกองทุน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 599,767.48 บาท (ห้าแสนเก้าหมื่นเก้าพันเจ็ดร้อยหกสิบเจ็ดบาทสี่สิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอำไพ ชูดำเจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบงานด้านการเงินกองทุน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 65,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายประเสริฐ หนูมากหัวหน้าส่วนการคลังกองทุน
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปันแต
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 65,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเอกชัย รักปานปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลปันแต
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 65,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสาโรจน์ บุญเรืองขาวนายก องค์การบริหารส่วนตำบลปันแต
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 65,000.00 บาท (หกหมื่นห้าพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายสมโชติ เพชรจันทร์,นายอัคเดช ฉีดเกตุ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาปากคลอง บัญชีเลขที่ 018712648862
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสาโรจน์ บุญเรืองขาว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปันแต

ลงชื่อ
 
(
นายประเสริฐ หนูมาก
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลปันแต
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 65,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 65,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายประเสริฐ หนูมากรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลปันแตหัวหน้าส่วนการคลังกองทุน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน