กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ่อน้ำร้อน

ที่ 13/61
วันที่ 17 กรกฎาคม 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบ่อน้ำร้อน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ่อน้ำร้อน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเกษตรกรปลอดภัยจากสารเคมี ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมคนรักษ์สุขภาพชมรมบ่อน้ำร้อน จำนวน 22,500.00 บาท (สองหมื่นสองพันห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมคนรักษ์สุขภาพชมรมบ่อน้ำร้อน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 22,500.00 บาท (สองหมื่นสองพันห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมคนรักษ์สุขภาพชมรมบ่อน้ำร้อน บัญชีธนาคาร ธกส.สาขากันตัง เลขที่ 020141673049 จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายธนกร ชำนาญ
)
กรรมการและเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 2,291,189.17 บาท (สองล้านสองแสนเก้าหมื่นหนึ่งพันหนึ่งร้อยแปดสิบเก้าบาทสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางกมลรัตน์ เศษสินเจ้าหน้าที่การเงินและบัญชีกองทุน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 22,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเพชณรี เกิดผลหัวหน้าหน่วยงานคลังกองทุน
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบ่อน้ำร้อน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 22,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมชัย หลีเสงี่ยมปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบ่อน้ำร้อน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 22,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธำรง นนทแก้วนายก องค์การบริหารส่วนตำบลบ่อน้ำร้อน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 22,500.00 บาท (สองหมื่นสองพันห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมคนรักษ์สุขภาพชมรมบ่อน้ำร้อน บัญชีธนาคาร ธกส.สาขากันตัง เลขที่ 020141673049
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขากันตัง บัญชีเลขที่ 012572407591
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายธำรง นนทแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบ่อน้ำร้อน

ลงชื่อ
 
(
นายธนกร ชำนาญ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นิติกรชำนาญการ/กรรมการและเลขานุการกองทุน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 22,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 22,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางกมลรัตน์ เศษสินเจ้าหน้าที่การเงินและบัญชีกองทุน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน