กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เปาะเส้ง

ที่ 4/2560
วันที่ 5 พฤษภาคม 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเปาะเส้ง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เปาะเส้ง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการหนูน้อยฟันสวย ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก อบต.เปาะเส้ง จำนวน 11,216.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันสองร้อยสิบหกบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก อบต.เปาะเส้ง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 11,216.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันสองร้อยสิบหกบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก อบต.เปาะเส้ง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายมูฮัมมัดเฟาซัน หะยีนอ
)
เลขานุการกรรมการกองหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลเปาะเส้ง
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,171,820.66 บาท (หนึ่งล้านหนึ่งแสนเจ็ดหมื่นหนึ่งพันแปดร้อยยี่สิบบาทหกสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายมูฮัมมัดเฟาซัน หะยีนอเลขานุการกรรมการกองหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลเปาะเส้ง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 11,216.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวยาวีร๊ะ แดงคงผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเปาะเส้ง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 11,216.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายศุภกร สุภารีรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเปาะเส้ง รักษาราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเปาะเส้ง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 11,216.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายศุภกร สุภารีนายก องค์การบริหารส่วนตำบลเปาะเส้ง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 11,216.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันสองร้อยสิบหกบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก อบต.เปาะเส้ง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายศุภกร สุภารี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเปาะเส้ง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวยาวีร๊ะ แดงคง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 11,216.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 11,216.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางต่วนฮาสนะห์ ต่วนกะจินักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน