กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เปาะเส้ง

ที่ 10/2560
วันที่ 21 สิงหาคม 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเปาะเส้ง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เปาะเส้ง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการและพัฒนาระบบบริหารจัดการกองทุน ประจำปีงบประมาณ 2560 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลเปาะเส้ง จำนวน 52,219.00 บาท (ห้าหมื่นสองพันสองร้อยสิบเก้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลเปาะเส้ง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 1,360.00 บาท (หนึ่งพันสามร้อยหกสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวสมศรี มุสิกศิริ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายมูฮัมมัดเฟาซัน หะยีนอ
)
เลขานุการกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลเปาะเส้ง
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,117,456.66 บาท (หนึ่งล้านหนึ่งแสนหนึ่งหมื่นเจ็ดพันสี่ร้อยห้าสิบหกบาทหกสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายมูฮัมมัดเฟาซัน หะยีนอเลขานุการกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลเปาะเส้ง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 1,360.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวยาวีร๊ะ แดงคงผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเปาะเส้ง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 1,360.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสมศรี มุสิกศิริปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเปาะเส้ง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 1,360.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสมศรี มุสิกศิรินายก องค์การบริหารส่วนตำบลเปาะเส้ง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 1,360.00 บาท (หนึ่งพันสามร้อยหกสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวสมศรี มุสิกศิริ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสมศรี มุสิกศิริ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเปาะเส้ง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวยาวีร๊ะ แดงคง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 1,360.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 1,360.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางต่วนฮาสนะห์ ต่วนกะจินักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน