กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะหมาก

ที่ 18/61
วันที่ 6 กรกฎาคม 2561

เรียน นายก อบต.เกาะหมาก

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะหมาก ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการปลูกผักสวนครัวริมรั้วกินได้ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มห่วงใยสุขภาพบ้านช่องฟืน จำนวน 15,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มห่วงใยสุขภาพบ้านช่องฟืน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 15,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กลุ่มห่วงใยสุขภาพบ้านช่องฟืน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุภาวดีทองนุ่น
)
หัวหน้าฝ่ายบริหารงานทั่วไป รักษาราชการแทนหัวหน้าสำนักปลัด อบต.
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 361,373.82 บาท (สามแสนหกหมื่นหนึ่งพันสามร้อยเจ็ดสิบสามบาทแปดสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุภาวดีทองนุ่นหัวหน้าฝ่ายบริหารงานทั่วไป รักษาราชการแทนหัวหน้าสำนักปลัด อบต.
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 15,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุวดีคำเจริญนักวิชาการคลังชำนาญการ รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.เกาะหมาก
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 15,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพิชัยยิ้มละมัยปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะหมาก
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 15,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประดิษฐ์จาริยะนายก อบต.เกาะหมาก
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 15,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ กลุ่มห่วงใยสุขภาพบ้านช่องฟืน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายประดิษฐ์จาริยะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.เกาะหมาก

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุภาวดีทองนุ่น
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าฝ่ายบริหารงานทั่วไป รักษาราชการแทนหัวหน้าสำนักปลัด อบต.
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 15,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 15,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุวดี คำเจริญนักวิชาการคลังชำนาญการ รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน