กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาท่ามเหนือ

ที่ 14/2561
วันที่ 11 กรกฎาคม 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำลนาท่ามเหนือ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาท่ามเหนือ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพกลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขสถานีอนามัยบ้านนางอ จำนวน 15,600.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันหกร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขสถานีอนามัยบ้านนางอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 15,600.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันหกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กลุ่ม อสม.บ้านนางอ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสุธิดา โอฬาพฤกษ์
)
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 563,556.62 บาท (ห้าแสนหกหมื่นสามพันห้าร้อยห้าสิบหกบาทหกสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางประทุมทิพย์ซ่วนยุกนักพัฒนาชุมชน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 15,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายสุวิทย์ ศรีทองรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำลนาท่ามเหนือ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 15,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเจริญพร เยาว์ดำปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 15,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางละมัย จันทร์ฝากนายก องค์การบริหารส่วนตำลนาท่ามเหนือ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 16005909
ลงวันที่ 11 กรกฎาคม 2561
จำนวนเงิน 15,600.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันหกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ กลุ่ม อสม.บ้านนางอ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางละมัยจันทร์ฝาก
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำลนาท่ามเหนือ

ลงชื่อ
 
(
นายสุวิทย์ศรีทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
กรรมการและเลขานุการคณะกรรมการบริหารกองทุน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 15,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 15,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางประทุมทิพย์ซ่วนยุกนักพัฒนาชุมชน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน