กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลางา

ที่ 2/2560
วันที่ 10 พฤศจิกายน 2559

เรียน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลางา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเสริมสร้างศักยภาพทีม SRRT ตำบลลางา เพื่อการทำงานควบคุมโรคอย่างยั่งยืน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลลางา จำนวน 32,500.00 บาท (สามหมื่นสองพันห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลลางา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 32,500.00 บาท (สามหมื่นสองพันห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายมะรอมลีวาแม็ง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 654,897.33 บาท (หกแสนห้าหมื่นสี่พันแปดร้อยเก้าสิบเจ็ดบาทสามสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 32,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนูรมายีด๊ะ สาและหัวหน้าหน่วยงานคลัง/ผูได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 32,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชัยวุฒิปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลลางา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 32,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะสุกรี แม่กอง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 10932206
ลงวันที่ 10 พฤศจิกายน 2559
จำนวนเงิน 32,500.00 บาท (สามหมื่นสองพันห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายมะรอมลีวาแม็ง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธสก.สาขาปาลัสบัญชีเลขที่ 017112639455
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายชัยวุฒิ คงมณี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวดินาร์ลิน กิตินัย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 32,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 32,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวดินาร์ลิน กิตินัยผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน