กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเขื่อนบางลาง

ที่ 06/2561
วันที่ 16 กรกฎาคม 2561

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลเขื่อนบางลาง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเขื่อนบางลาง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการภูมิปัญญาสู่นวัตกรรมสุขภาพตำบลเขื่อนบางลาง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ประธานอาสาสมัครสาธารณสุขหมู่บ้านประจำตำบลเขื่อนบางลาง จำนวน 19,850.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันแปดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ประธานอาสาสมัครสาธารณสุขหมู่บ้านประจำตำบลเขื่อนบางลาง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 19,850.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันแปดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวหนึ่งฤทัย ชัยชนะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสมฤดี อรุณสวัสดิ์
)
เจ้าพนักงานจัดเก็บรายได้
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 577,105.91 บาท (ห้าแสนเจ็ดหมื่นเจ็ดพันหนึ่งร้อยห้าบาทเก้าสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสมฤดี อรุณสวัสดิ์เจ้าพนักงานจัดเก็บรายได้
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 19,850.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูซีลา มะแซนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลเขื่อนบางลาง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 19,850.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวอัลลดาเจ๊ะเตะหัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทน ปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 19,850.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะยูโซ๊ะ อาลีมามะนายก เทศมนตรีตำบลเขื่อนบางลาง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 14575842
ลงวันที่ 16 กรกฎาคม 2561
จำนวนเงิน 19,850.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันแปดร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวหนึ่งฤทัย ชัยชนะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูซีลา มะแซ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลเขื่อนบางลาง

ลงชื่อ
 
(
นายมะยูโซ๊ะ อาลีมามะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลเขื่อนบางลาง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 19,850.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 19,850.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสมฤดี อรุณสวัสดิ์เจ้าพนักงานจัดเก็บรายได้
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน