กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.แป-ระ

ที่ 7
วันที่ 21 มีนาคม 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลแป-ระ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.แป-ระ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการขยับกาย สบายชีวี เพื่อสุขภาพที่ดีของคนแป-ระ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมแอโรบิคเพื่อสุขภาพตำบลแป-ระ จำนวน 23,400.00 บาท (สองหมื่นสามพันสี่ร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมแอโรบิคเพื่อสุขภาพตำบลแป-ระ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 23,400.00 บาท (สองหมื่นสามพันสี่ร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางอาซีส๊ะ กาเส็มส๊ะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายสมนึก อาดตันตรา
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 552,169.59 บาท (ห้าแสนห้าหมื่นสองพันหนึ่งร้อยหกสิบเก้าบาทห้าสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายสมนึก อาดตันตราผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 23,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางฐิตารีย์ ชูเกตุผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลแป-ระ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 23,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายโฆษิต เซ่งเข็มปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลแป-ระ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 23,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสาเรม รอเกตุนายก องค์การบริหารส่วนตำบลแป-ระ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 6365325
ลงวันที่ 21 มีนาคม 2560
จำนวนเงิน 23,400.00 บาท (สองหมื่นสามพันสี่ร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางอาซีส๊ะ กาเส็มส๊ะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรการเกษตรบัญชีเลขที่ 010752289799
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสาเรม รอเกตุ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลแป-ระ

ลงชื่อ
 
(
นายสมนึก อาดตันตรา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 23,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 23,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายสมนึก อาดตันตราผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน