กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านนา

ที่ 023/2561
วันที่ 30 พฤษภาคม 2561

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบ้านนา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านนา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการการประเมินและแก้ไขปัญหาภาวะโภชนาการในเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน หมู่ที่ 1 บ้านนาวง ตำบลบ้านนา ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข หมู่ที่ 1 บ้านนาวง จำนวน 16,620.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันหกร้อยยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข หมู่ที่ 1 บ้านนาวง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 16,620.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันหกร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายถนอม ใหม่แก้ว จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอรวรรณ จันทรธนู
)
ผู้ช่วยเจ้าพนักงานสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 266,302.23 บาท (สองแสนหกหมื่นหกพันสามร้อยสองบาทยี่สิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายสมนึก มาสวัสดิ์หัวหน้าสำนักปลัดเทศบาลตำบลบ้านนา
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 16,620.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาว ณ วันเพ็ญ หมายสีหัวหน้าหน่วยงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบ้านนา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 16,620.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมนพพร เขมะวนิชปลัดเทศบาลตำบลบ้านนา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 16,620.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายคำน้อย หนูแสงนายก เทศมนตรีตำบลบ้านนา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 16,620.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันหกร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายถนอม ใหม่แก้ว
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาศรีนครินทร์ บัญชีเลขที่ 019632590404
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมนพพร เขมะวนิช
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลบ้านนา

ลงชื่อ
 
(
นายสมนึก มาสวัสดิ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัดเทศบาลตำบลบ้านนา
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 16,620.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 16,620.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสิริกันยา ทองรักษ์เจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน