กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตลิ่งชัน

ที่ 13/2561
วันที่ 6 สิงหาคม 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตลิ่งชัน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตลิ่งชัน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสร้างเสริมเพิ่มพลังใจ วัยรุ่นยุคใหม่ตำบลตลิ่งชัน ปี2561 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.ตำบลตลิ่งชัน จำนวน 65,000.00 บาท (หกหมื่นห้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.ตำบลตลิ่งชัน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 65,000.00 บาท (หกหมื่นห้าพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรม อสม.ตำบลตลิ่งชัน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายกุศล ขุนเพ็ชร
)
เลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ตลิ่งชัน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 340,251.28 บาท (สามแสนสี่หมื่นสองร้อยห้าสิบเอ็ดบาทยี่สิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุกัญญา มะเดตำแหน่ง เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 65,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธิราพร สุวรรณโณหัวหน้าหน่วยงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตลิ่งชัน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 65,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธีร์วศิษฐ์ สายควรเกยปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตลิ่งชัน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 65,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเจะโส๊ะ หัดเหาะนายก องค์การบริหารส่วนตำบลตลิ่งชัน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 65,000.00 บาท (หกหมื่นห้าพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม อสม.ตำบลตลิ่งชัน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาจะนะ บัญชีเลขที่ 014862711215
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเจะโส๊ะ หัดเหาะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตลิ่งชัน

ลงชื่อ
 
(
นายกุศล ขุนเพ็ชร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เลขานุการกองทุนหลังประกันสุขภาพ อบต.ตลิ่งชัน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 65,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 65,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุกัญญา มะเดตำแหน่ง เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน