กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บันนังสาเรง

ที่ 4/61
วันที่ 27 กันยายน 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบันนังเรง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บันนังสาเรง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม บริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลบันนังสาเรง ปี 2561 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการกองทุนฯ จำนวน 62,325.00 บาท (หกหมื่นสองพันสามร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการกองทุนฯ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 250.00 บาท (สองร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายฮิลมี กือจิ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายฮิลมี กือจิ
)
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 992,205.26 บาท (เก้าแสนเก้าหมื่นสองพันสองร้อยห้าบาทยี่สิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางเสาวลักษณ์ ซุ่นหั้วผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 250.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเสาวลักษณ์ ซุ่นหั้วผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบันนังเรง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุมาลี ชาญแกล้วปลัด อบต.บันนังสาเรง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายตอเละ เจ๊ะมะสาแลนายก องค์การบริหารส่วนตำบลบันนังเรง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 250.00 บาท (สองร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายฮิลมี กือจิ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายตอเละ เจ๊ะมะสาแล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบันนังเรง

ลงชื่อ
 
(
นางเสาวลักษณ์ ซุ่นหั้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 250.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : ประชุมอนุกรรมการกองทุนฯ กลั่นกรอง/พิจารณา/ติดตามโครงการ ปี 2561 ประชุมครั้งที่ ๑ วันที่ ๑๙ มีนาคม ๒๕๖๑ - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 5 คน ๆ ละ 25 บาท/มื้อ จำนวน 1 มื้อ เป็นเงิน 125 บาท ประชุมครั้งที่ ๒ วันที่ ๑๘ มิถุนายน ๒๕๖๑ - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 5 คน ๆ ละ 25 บาท/มื้อ จำนวน 1 มื้อ เป็นเงิน 125 บาท
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน