กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาบินหลา

ที่ 5/2561
วันที่ 28 กันยายน 2018

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลนาบินหลา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาบินหลา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม บริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลนาบินหลา ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลนาบินหลา จำนวน 30,000.00 บาท (สามหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลนาบินหลา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 2,425.00 บาท (สองพันสี่ร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายภราดร ลั่นสิน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายภราดร ลั่นสิน
)
นักพัฒนาชุมชนปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 308,617.01 บาท (สามแสนแปดพันหกร้อยสิบเจ็ดบาทหนึ่งสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางพรทิพย์ นวลสุวรรณเจ้าหน้าที่การเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 2,425.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายณัฐพล พักตร์จันทร์หัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลนาบินหลา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 2,425.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิชาญ นาเกลือปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาบินหลา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 2,425.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางหนูเนียน ดำจุตินายก องค์การบริหารส่วนตำบลนาบินหลา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 2,425.00 บาท (สองพันสี่ร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายภราดร ลั่นสิน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร/สาขาตรัง บัญชีเลขที่ 010572669305
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางหนูเนียน ดำจุติ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลนาบินหลา

ลงชื่อ
 
(
นายณัฐพล พักตร์จันทร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 2,425.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 2,425.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายณัฐพล พักตร์จันทร์หัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน