กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลพะวง

ที่ 22
วันที่ 3 สิงหาคม 2561

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลพะวง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลพะวง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอบรมผู้นำนักเรียน โรงเรียนในเขตรับผิดชอบ รพ.สต.พะวง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.พะวง จำนวน 24,950.00 บาท (สองหมื่นสี่พันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.พะวง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 24,950.00 บาท (สองหมื่นสี่พันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินบำรุงสถานีอนามัยตำบลพะวง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายบัญชา อิสระโชติ
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,958,574.78 บาท (หนึ่งล้านเก้าแสนห้าหมื่นแปดพันห้าร้อยเจ็ดสิบสี่บาทเจ็ดสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเนตรนภา ศรีพัฒนะพิพัฒน์ผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 24,950.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเนตรนภา ศรีพัฒนะพิพัฒน์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลพะวง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 24,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบุรินทร์ ฤทธิ์เดชปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 24,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเจือ กิ้มอั้นนายก เทศมนตรีตำบลพะวง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 24,950.00 บาท (สองหมื่นสี่พันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินบำรุงสถานีอนามัยตำบลพะวง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายบัญชา อิสระโชติ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลพะวง

ลงชื่อ
 
(
นายเจือ กิ้มอั้น
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลพะวง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 24,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 24,950.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเนตรนภา ศรีพัฒนะพิพัฒน์ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน