กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.พะตง

ที่ 21/2561
วันที่ 10 สิงหาคม 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลพะตง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.พะตง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการ เดิน-วิ่ง เพื่อสุขภาพตำบลพะตง อำเภอหาดใหญ่ จังหวัดสงขลา ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการกำนัน ผู้ใหญ่บ้าน ตำบลพะตง จำนวน 64,950.00 บาท (หกหมื่นสี่พันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการกำนัน ผู้ใหญ่บ้าน ตำบลพะตง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 64,950.00 บาท (หกหมื่นสี่พันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายพัชฐ์สิชณ ศรประสิทธิ์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสุภาภรณ์ อักษรทอง
)
นักพัฒนาชุมชน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,038,087.08 บาท (หนึ่งล้านสามหมื่นแปดพันแปดสิบเจ็ดบาทแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางวนิดา ฟ้าอรุณ10 ส.ค.2561
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 64,950.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอัมพร หอมทอง10 ส.ค.2561
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลพะตง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 64,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอนันต์ วรรณสมาาน10 ส.ค.2561
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 64,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมนตรี ศรประสิทธิ์นายก องค์การบริหารส่วนตำบลพะตง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 64,950.00 บาท (หกหมื่นสี่พันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายพัชฐ์สิชณ ศรประสิทธิ์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมนตรี ศรประสิทธิ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลพะตง

ลงชื่อ
 
(
นางสุภาภรณ์ อักษรทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักพัฒนาชุมชน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 64,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 64,950.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอัมพรหอมทองนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : เบิกเพื่อจ่ายตามโครงการเดิน-วิ่ง เพื่อสุขภาพตำบลพะตง อำเภอหาดใหญ่ จังหวัดสงขลา ให้แก่ คณะกรรมการกำนัน ผู้ใหญ่บ้าน ตำบลพะตง จำนวน 64,950.00 บาท (หกหมื่นสี่พันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน