กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลยุโป

ที่ 61-013
วันที่ 6 สิงหาคม 2561

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลยุโป

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลยุโป ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเฝ้าระวังภาวะทุพโภชนาการ(โรงเรียนบ้านทุ่งเหรียง) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านทุ่งเหรียง จำนวน 14,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านทุ่งเหรียง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 14,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางนุชนาฎ จันทร์ขุน
)
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 372,317.33 บาท (สามแสนเจ็ดหมื่นสองพันสามร้อยสิบเจ็ดบาทสามสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนวรัตน์ เพ็ชรเรือนทองปลัดเทศบาลตำบลยุโป
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 14,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางธนวรรณ แคล้วคลาดผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลยุโป
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 14,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวนวรัตน์ เพ็ชรเรือนทองปลัดเทศบาลตำบลยุโป
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 14,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธานินทร์ บือราแงนายก เทศมนตรีตำบลยุโป
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 14,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันบาทถ้วน)
จ่ายให้
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขายะลา บัญชีเลขที่ 010612836486
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายธานินทร์ บือราแง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลยุโป

ลงชื่อ
 
(
นางธนวรรณ แคล้วคลาด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 14,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 14,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางณัฐวดี นวลแก้วนักวิชาการเงินและบัญชี ชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน