กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโคกม่วง

ที่ 4/2560
วันที่ 16 พฤศจิกายน 2559

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลโคกม่วง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโคกม่วง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมพัฒนาการเด็ก 0-5 ปี ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) นายอนุชา ตันปิติกร จำนวน 28,500.00 บาท (สองหมื่นแปดพันห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) นายอนุชา ตันปิติกร มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 28,500.00 บาท (สองหมื่นแปดพันห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุจิตรา ยอดแก้ว
)
นักวิชาการสุขาภิบาลปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 0.00 บาท (บาทถ้วน)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวชนิตา ศรีมหันโตหัวหน้าสำนักปลัดเทสบาล
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 28,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายศราวุธ หนูสว่างรองปลัดเทศบาลตำบลโคกม่วง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลโคกม่วง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 28,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิกร จุลนวลปลัดเทศบาลตำบลโคกม่วง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 28,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมนึก บุตรคงนายกเทศมนตรีตำบลโคกม่วง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค ๑๒๖๑๖๖๐๐
ลงวันที่ 16 พฤศจิกายน 2559
จำนวนเงิน 28,500.00 บาท (สองหมื่นแปดพันห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขา คลองหอยโข่ง บัญชีเลขที่ 019862704511
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมนึก บุตรคง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลโคกม่วง

ลงชื่อ
 
(
นายศราวุธ หนูสว่าง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาลตำบลโคกม่วง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 28,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 28,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุจิตรา ยอดแก้วนักวิชาการสุขาภิบาลปฏิบัติการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน