กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ไม้ฝาด

ที่ 14/2561
วันที่ 23 สิงหาคม 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลไม้ฝาด

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ไม้ฝาด ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการรณรงค์ควบคุมและป้องกันโรคไข้เลือดออก ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.บ้านฉางหลาง จำนวน 30,000.00 บาท (สามหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.บ้านฉางหลาง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 25,846.00 บาท (สองหมื่นห้าพันแปดร้อยสี่สิบหกบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางวนิดา แสงศรีจันทร์
)
นักพัฒนาชุมชน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,178,358.53 บาท (หนึ่งล้านหนึ่งแสนเจ็ดหมื่นแปดพันสามร้อยห้าสิบแปดบาทห้าสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปริณดา เศรษฐพลอยผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 25,846.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเพ็ญศรี สงสุวรรณผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลไม้ฝาด
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 25,846.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาววรรณี ตูลเพ็งปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลไม้ฝาด
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 25,846.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมนึก เปลี่ยนเภทนายก องค์การบริหารส่วนตำบลไม้ฝาด
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 25,846.00 บาท (สองหมื่นห้าพันแปดร้อยสี่สิบหกบาทถ้วน)
จ่ายให้
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางวนิดา แสงศรีจันทร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลไม้ฝาด

ลงชื่อ
 
(
นายสมนึก เปลี่ยนเภท
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลไม้ฝาด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 25,846.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 25,846.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปริณดา เศรษฐพลอยนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน