กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เรียง

ที่ 14/2561
วันที่ 20 กันยายน 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเรียง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เรียง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการประชุมคณะกรรมการบริหารกองทุน สป.สช อบต.เรืยง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) จำนวน 25,600.00 บาท (สองหมื่นห้าพันหกร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 24,000.00 บาท (สองหมื่นสี่พันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟาตีเมาะห์ มะดีเย๊าะ
)
นักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการรักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,274,349.13 บาท (หนึ่งล้านสองแสนเจ็ดหมื่นสี่พันสามร้อยสี่สิบเก้าบาทสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟาตีเมาะห์ มะดีเย๊าะนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการรักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 24,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟาตีเมาะห์ มะดีเย๊าะนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการรักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเรียง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 24,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาววนิดา ยิมะตะโละปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเรียง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 24,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะสะลี มะลีนายก องค์การบริหารส่วนตำบลเรียง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 24,000.00 บาท (สองหมื่นสี่พันบาทถ้วน)
จ่ายให้
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมะสะลี มะลี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเรียง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟาตีเมาะห์ มะดีเย๊าะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการรักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 24,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 24,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟาตีมาะห์ มะดีเย๊าะนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการรักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน