กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองทุ่งตำเสา

ที่ 28
วันที่ 29 สิงหาคม 2561

เรียน นายก เทศมนตรีเมืองทุ่งตำเสา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองทุ่งตำเสา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสุขภาพดี 80 ปียังแจ๋ว ปีงบประมาณ 2561 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขหมู่ที่5 บ้านโฮ๊ะ จำนวน 10,840.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดร้อยสี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขหมู่ที่5 บ้านโฮ๊ะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 10,840.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดร้อยสี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กองทุนบริหารจัดการสาธารณสุข ม.5 บ้านหินผุด จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอาลัชฎาวรรณ สุวรรณะ
)
หัวหน้าฝ่ายบริหารงานสาธารณสุขรักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 5,071,927.29 บาท (ห้าล้านเจ็ดหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยยี่สิบเจ็ดบาทยี่สิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางพัทยา พร้อมมูลผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 10,840.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรรณีย์ ทองสุวรรณหัวหน้าหน่วยงานคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีเมืองทุ่งตำเสา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 10,840.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาภรณ์ บูรณ์พิชัยปลัดเทศบาลเมืองทุ่งตำเสา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 10,840.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิชัย สาสุนีย์นายก เทศมนตรีเมืองทุ่งตำเสา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 09186232
ลงวันที่ 29 สิงหาคม 2561
จำนวนเงิน 10,840.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดร้อยสี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองทุนบริหารจัดการสาธารณสุข ม.5 บ้านหินผุด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวิชัย สาสุนีย์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีเมืองทุ่งตำเสา

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอาลัชฎาวรรณ สุวรรณะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าฝ่ายบริหารงานสาธารณสุขรักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 10,840.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 10,840.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวภาวดี เถาสุวรรณเจ้าพนักงานการเงิน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน